重疾险咋变成了“糊涂险”：复杂条款造成认知鸿沟

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大病保险变成了“糊涂保险”了吗

进入中国市场23年后，出现了多种类型的大病保险，在抵御疾病风险方面发挥了重要作用。然而，仍然很难解决消费者经常呕吐的索赔和其他问题。

所谓大病保险，是指保险公司针对特定重大疾病(如恶性肿瘤、心肌梗塞、脑出血等)办理的商业保险行为。)作为保险对象，当被保险人患上述疾病时，保险公司对所发生的医疗费用给予适当补偿。

然而，由于促销与实际条款的差异以及保险销售人员素质的不均衡，许多大病保险常被称为“混淆保险”。一位著名的精算学教授曾公开表示，国内许多重大疾病保险产品让人无法理解，而且“买起来很困惑”。

大病保险是如何变成“糊涂保险”的？如何明确大病保险？

对“诊断就是补偿”有不同的理解

最近，一起大病保险理赔纠纷案件引起了众多保险消费者和从业人员的关注。

2015年6月，被保险人刘婷婷从平安人寿保险公司为被保险人严旭投保了两种保险产品:“平安平安平安福终身寿险”(主险)和“平安加平安福预付大病险”(附加险)。2017年3月，严旭被诊断为冠心病。医生建议pci(冠状动脉支架术)、cabg(冠状动脉旁路移植术)或药物作为替代治疗选择。严旭认为支架置入术创伤较小，国内搭桥手术还不成熟，所以她最终选择了支架置入术。

由于严旭两次住院花费超过10万元，刘婷婷于2017年5月向平安人寿保险公司申请赔偿。但是，根据平安出具的理赔决定，被保险人严旭的疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，因此他拒绝索赔。

我应该付钱吗？双方之间发生了纠纷，被送上法庭。根据苏州市吴中区人民法院一审判决，在“附加大病保险”协议中，冠状动脉搭桥术属于补偿条件，是指为治疗严重冠心病而采用开胸手术进行的冠状动脉搭桥术。根据外科医生的声明，严旭的病情尚未达到优先应用冠状动脉旁路移植术的严重程度，因此严旭氏病不在“额外危重病保险”的协议范围内。

严旭不服，向苏州市中级人民法院提起上诉。法院在二审(终审)中维持原判。在对大病保险条款的核心判断中，医院认为附加大病保险中的主要疾病是指需要开胸的冠状动脉旁路移植术，而严旭治疗中使用的介入手术和非开胸的内镜手术不在本大病保险产品范围内。

事实上，严旭案不是一个案例。只有在网上的中文判决文件上，我们才能看到很多关于大病保险赔付纠纷的判决，而在这些案件中，大多数胜诉方都是保险公司。

我很久以前就买了大病保险，但是我不能在大病发生时支付。这是许多保险消费者在遇到此类事件时的普遍疑虑。然而，事实上，大病保险的赔偿范围早已在业界有所规定。

根据中国保险协会制定的《重大疾病保险中疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)，在重大疾病保险产品涵盖的主要疾病中，前25种由协会和中国医师协会共同制定，包括6种基本疾病和19种可选的重大疾病，这些疾病也是市场上许多重大疾病保险产品涵盖的核心疾病。

然而，一旦被保险人被诊断出患有这些重大疾病，他们就不能立即得到赔偿。根据该守则，只有少数疾病，如中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、瘫痪等。，可以实现“诊断后补偿”，而其他重大疾病需要某种手术或达到一定程度或状态后才能做出补偿。

复杂而隐蔽的规定造成了认知上的差距

只有少数大病保险疾病是“诊断付费”的，但为什么大多数消费者不这么认为？这与消费者的理解、付款条件和保险销售有关。

大病保险产品种类太多，每种产品都有不同的特点，这是很多消费者反馈的一大“痛点”。

2018年上半年，中国保险协会备案的保险产品有5792种，其中健康保险占52%，大病保险占28.7%。据估计，中国市场上至少有860种不同的大病保险产品。其中大部分是传统的终身重大疾病保险，包括“疾病”和“死亡”，这通常作为附加保险添加到个人保险中。此外，市场上还有一种“消费型纯大病保险”，即与人寿保险相分离的大病保险只保护规定范围内的重大疾病。

如果仅仅是这两个区别就可以很容易地区分的话，那么国内保险市场上仍然有很多类型，比如回报型大病保险、分红型大病保险和普遍保险加大病保险，每一种大病保险都有不同的理赔条件。例如，一些返回式危重病保险将在合同到期后退还保费，而其他人将退还保险金额。相应的保费支付和理赔条款也有很大不同。

涉及保险、医疗、金融等专业内容，有许多不同的类型。大病保险的这些特点给普通人充分理解大病保险的保险条件和理赔条款带来了许多困难。然而，在申请保险之前，许多保险销售人员往往会简化大病保险的理赔条件，这可能会误导消费者。